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陈洪沛：感觉系统解剖、检查及定位诊断
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授课时间：2005年春季学期
授课对象：针灸英语七年制专业2001级39人
授课时数：总学时96，其中：讲授86，实验10（临床见习），实验分组：3组
课程性质：专业课、必修课、考试课
授课教师：陈洪沛 讲师
教学地点：Ⅱ教学楼-301
选用教材：神经病学（全国高等医药院校七年制临床医学专业教材），杨期东，人卫版，2002年第一版
教参书目：《神经系统疾病症候学》王笑中、焦守恕，人民卫生出版社《神经病诊断学》郑建仲、田时雨，上海科学技术出版社
《神经病学》教案次页§
基本情况：讲次：第3周/ 第5次
内容：感觉系统解剖、检查和定位诊断
学时：3学时
章节：第二章第2节
教具：Powerpoint、模型、挂图
教学要求：掌握内容：1、感觉系统检查方法；
2、感觉系统定位诊断要点；
3、感觉障碍的临床意义。
熟悉内容：感觉障碍的分类。
了解内容：感觉系统传导路的解剖生理。
教学要点：重点：感觉系统定位诊断、检查方法。通过多媒体手段的理论教学与临床见习相结合，使学生掌握感觉系统检查方法、感觉系统定位诊断要点及临床意义。
难点：感觉障碍的定位诊断要点。
拓展：前沿进展、专业思想教育。
激趣：典型案例。
教学方法：课堂讲授，穿插课堂提问。理论教学采用多媒体及仿真模型等教学方法，展示感觉系统的生理、病理解剖，动、静态图形，生动形象地展示出感觉障碍患者的临床表现；辅以课间医院见习及课后病案分析，进一步促进学生对感觉系统障碍疾病的诊断、鉴别诊断的掌握。
内容及时间安排：
一、感觉传导通路的解剖生理：25min
1、躯干和四肢浅感觉传导路
2、头面部浅感觉传导路
3、躯干和四肢的意识性本体感觉和精细触觉传导路
4、躯干和四肢的非意识性本体感觉传导路
5、头面部的意识性本体感觉传导路
6、躯干和四肢深、浅感觉传导路的共性和个性
二、皮肤感觉的节段性分布和体表标志：10min
三、髓内感觉传导束的排列规律：5min
四、感觉障碍性质：5min
五、感觉系统检查方法：15min
1、浅感觉检查方法
2、深感觉检查方法
3、皮层感觉检查方法
六、感觉障碍的定位诊断要点及临床意义：55min
1、周围神经型
2、脊髓型
3、脑干型
4、丘脑型
5、大脑皮层型（顶叶）
6、癔病型
七、总结本次教学的主要内容，强调重点，布置作业：5 min
课后作业 : 1、躯干和四肢深、浅感觉传导路的异同点是什么？
2、头面部浅感觉传导路的分布走行。
3、脊髓节段性分布的体表标志是什么？
4、感觉障碍的临床类型特点及其鉴别。
5、示例分析感觉障碍病案
6、预习下次课内容：第二章第3节 运动系统
教研室主任意见：
课后总结：按教学计划完成教学工作。讲课中师生互动，同学们学习积极性很高，课堂气氛活跃。学生普遍反映运用多媒体的教学手段，能充分体现教学内容，使教学内容形象化、生动化。《神经病学》是一门临床课，理论结合课间见习的教学方法，使教学内容更加易于理解和掌握
《神经病学》讲稿
感觉系统解剖、检查和定位诊断
一、感觉传导通路
感觉传导通路：刺激感受器Ü周围神经Ü脊髓Ü脑干Ü间脑Ü大脑皮质中央后回。
各种躯体感觉的传导通路是由三级神经元组成 ：第一级神经元（脊髓后根神经节） Ü第二级神经元（脊髓后角或延髓背部薄束核及楔束核），其发出的纤维交叉后上行Ü第三级神经元（对侧丘脑腹后外侧核）Ü中央后回。
本体感觉有两种类型：
① 意识性本体感觉：本体感受性冲动Ü大脑顶叶皮质，引起意识性感觉。
② 非意识性本体感觉：本体感受性冲动Ü小脑，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干、四肢的肌张力、协调运动，以维持身体的姿势与平衡。
（一）躯干和四肢浅感觉传导路
1、痛觉和温度觉
痛觉和温度觉刺激Ù躯干和四肢皮肤、粘膜的感受器Ù脊神经节① Ù后根中传导痛温觉的细纤维Ù经后根外侧部入脊髓Ù同侧白质前连合上升１-2个节段Ù后角② Ù中枢突脊髓前连合交叉Ù对侧侧索，组成脊髓丘脑侧束Ù丘脑腹后外侧核③ Ù 内囊后肢后1/3、丘脑辐射Ù 中央后回中、上部和中央旁小叶后部 。
2、触觉
触觉刺激Ù躯干和四肢皮肤触觉感受器Ù脊神经节① Ù后根中传导轻触觉、压觉的粗纤维Ù经后根内侧部Ù同侧白质前连合上升１-2个节段Ù后角② Ù中枢突经脊髓前连合交叉Ù对侧前索，组成脊髓丘脑前束Ù 丘脑腹后外侧核③ Ù 内囊后肢后1/3、丘脑辐射Ù 中央后回中、上部和中央旁小叶后部 。
（二）头面部浅感觉传导路
浅感觉刺激Ù头面部皮肤及口鼻眼粘膜的感受器Ù三叉神经分支Ù三叉神经半月节① Ù三叉神经脊束入脑桥Ù三叉神经脊束核（传导痛温觉）和三叉神经脑桥核(传导触压觉) ② Ù发出纤维交叉到对侧，组成三叉丘系Ù丘脑腹后内侧核③ Ù内囊后肢Ù中央后回下部。
（三）躯干和四肢的意识性本体感觉和精细触觉传导路
1、深感觉
深感觉刺激Ù躯干和四肢的肌、腱、关节和骨膜等处的本体觉感受器Ù脊神经节① Ù中枢突经后根的内侧部Ù后索内侧部的薄束（T４以下）、外侧部的楔束(T4以上) Ù 薄束核和楔束核②Ù内弓状纤维与对侧交叉 Ù 内侧丘系Ù对侧丘脑腹后外侧核③ Ù内囊后肢 、丘脑辐射Ù 中央后回的中、上部和中央旁小叶后部。
2、精细触觉
精细触觉刺激Ù皮肤精细触觉、压觉的冲动Ù 躯干和四肢的意识性本体感觉传导路Ù顶叶中央后回的整合，产生复合感觉。
（四）头面部的意识性本体感觉传导路
头面部的本体感觉冲动Ù三叉神经Ù三叉神经半月节① Ù三叉神经中脑核 ② Ù此核到丘脑和皮质的路径目前仍不清楚。
（五）躯干和四肢非意识性本体感觉传导路
1、传导单个肌的牵张变化
躯干下部和下肢的肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤触觉感受器Ù脊神经节① Ù中枢突Ù 后根的内侧部ÙC8-L 2节段的胸核② Ù 同侧侧索组成脊髓小脑后束Ù小脑下脚 Ù旧小脑皮质 。
2、传导整个肢体运动和姿态的信息
躯干下部和下肢的肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤触觉感受器Ù脊神经节① Ù中枢突Ù 后根的内侧部Ù腰骶膨大第Ⅴ-Ⅶ层外侧部② Ù
大部分纤维经白质前连合交叉到对侧外侧索
少部纤维到同侧的外侧索两侧脊髓小脑前束Ù小脑上脚Ù旧小脑皮质。
3、传导上肢和颈部的本体感觉
来自上肢和颈部的本体感觉纤维Ù楔束Ù颈膨大第Ⅵ、Ⅶ层和延髓的楔束副核② Ù 小脑下脚Ù 同侧小脑前叶。
（六）躯干和四肢深、浅感觉传导通路的共性
1、皆为上行传导束。
2、由三级神经元接力完成，且一、三级神经元位置相同，一级在脊神经节，三级在丘脑腹后外侧核。
3、都在二级神经元换元后即形成交叉，形成脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束、内侧丘系等。
4、都通过内囊后肢幅射到中央后回。
（七）躯干及四肢深、浅感觉传导通路的个性
1、浅感觉纤维从后根入脊髓上升１-２节段后换元，二级神经元在后角，立即在前连合交叉，其中痛、温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，粗略触觉纤维组成脊髓丘脑前束。
2、浅感觉二级神经元在后角，发出纤维交叉组成脊髓丘脑束；深感觉二级神经元在薄束核和楔束核，发出纤维交叉组成内侧丘系。
二、皮肤感觉的节段性分布和体表标志
（一）皮节
每一个脊神经后根支配一定的皮肤区。绝大多数的皮节由2-3个后根重叠感受的，故一个神经根损伤，常无感觉缺失表现，但可有神经根痛；当两个以上的后根受损时才会出现感觉缺失。
（二）皮肤感觉的脊髓节段性/神经根性分布
四条垂线：耳前线、上肢平分线、腹股沟线和下肢平分线。四肢着地，嘴和鼻子在最头端，会阴部在最尾端。各节段的方向基本上与四条垂线平行。
三叉神经分布：在耳前垂线以前。
颈神经分布：在耳前垂线和上肢平分线之间，由前Ô后依次为C2 Ô C8；从耳前线Ô锁骨和胸骨上缘：分布C2-4脊神经的皮支。
胸神经分布：上肢平分线至腹股沟线之间。节段性支配的现象在胸部表现得最为明显，每个节段的脊神经皮支都自背侧中线至腹部中线形成连续横行的环带。从锁骨和胸骨上缘Ô腹股沟韧带，依次排列着T1 Ô L1脊神经的皮支。
腰神经分布：腹股沟线至下肢平分线之间。
骶神经分布：下肢平分线以后。
上肢皮支分布：来自C5-T1， 沿肢体的长轴依次排列。C5 分布于上肢桡侧前面 ；C6 分布于上肢桡侧边缘；C7 分布于上肢后面及示指和中指 ；C8 分布于上肢的尺侧。
下肢皮支分布：来自L2-S2， 排列顺序是从大腿、小腿的前面，经足背、足底绕到小腿、大腿的后面直至臀部和会阴部。其分布的次序：L2 分布于 大 腿的前面；L3 分布于大腿和小腿的内侧面；L4 分布于小腿的前面及足的内侧缘；L5 分布于小腿的外侧面及足的外侧缘；S1-2 分布于足底、小腿和大腿的后面。
S3-Co皮支分布：马鞍区。
（三）脊髓节段或神经根的体表标记
三、髓内感觉传导束的排列
（一）脊髓丘脑束纤维在脊髓内的排列规律
由外侧向内侧，依次排列着来自骶、腰、胸、颈髓节段的纤维。
（二）脊髓后索深感觉纤维的排列规律
由内侧到外侧，依次为尾、骶、腰、胸、颈段的纤维。
（三）在延髓中，内侧丘系纤维的排列规律
来自薄束核的纤维位于腹侧，来自楔束核的纤维位于背侧。
（四）在脑桥中，内侧丘系纤维的排列规律
来自薄束核的纤维位于外侧段，来自楔束核的纤维位于内侧段 。
四、感觉障碍性质
1、抑制性症状：感觉径路损害或功能受到抑制时出现的感觉症状。
（1）感觉缺失：指在意识清楚时对刺激不发生感觉反应。
完全性：在同一部位内各种感觉均缺失。
分离性：在同一部位仅有某种感觉障碍(如痛觉、温度觉缺失)，而其他感觉(如触觉)仍保存者。
（2）感觉减退：指在意识清楚时对刺激反应减弱。
2、刺激性症状：感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现的感觉症状。
（1）感觉过敏：给予轻微的刺激却引起强烈的感觉，是痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。
（2）感觉过度：在感觉障碍的基础，由于感觉刺激阈值增高和反应剧烈时间延长，当接受刺激后，需经一潜伏期，才能感受到强烈的、定位不明确的、向四周扩散的痛或不适的感觉(撕裂样、烧灼感、寒冷刺骨样、针刺样感)，持续一段时间后才消失。
（3）感觉异常：指没有受到外界刺激而产生的异常感觉，如麻木感、蚁行感感、肿胀感、电击感、针刺感、冷热感等，可见于周围神经、脊髓传导束受损等。
（4）感觉倒错：对刺激感受的认识错误，如非疼痛性刺激而产生疼痛感觉。
（5）疼痛：系感觉纤维受刺激后的反应。当痛觉感受器、传导径路或中枢受到伤害性刺激，或对痛觉起抑制作用的正常神经结构受损后，都会发生疼痛。
局部疼痛：疼痛的部位和局部病变部位相一致，可见于神经炎时的局部神经痛。
放射性疼痛：疼痛的部位和局部病变部位相一致，系病变部位的局限性疼痛，可见于神经炎时的局部神经痛。
扩散性疼痛：疼痛向邻近部位扩展，由一个神经分支扩散至另一个神经分支所致。
牵涉性疼痛：内脏病变时，与罹患内脏相对应脊髓节段所支配的体表部分也发出疼痛。
灼性神经痛：是伤肢远端的弥漫性烧灼样剧烈疼痛，阵发性加剧，常迫使病人用冷水浸湿患肢以减轻疼痛。多见于正中神经或胫神经损伤后。
中枢痛：当病变累及感觉传导束、感觉神经元内可产生自发性疼痛。
五、感觉检查
（一）浅感觉检查
1、触觉：用一束棉絮在皮肤上轻轻掠过，有毛发处可轻触其毛发，嘱患者说出感受接触的次数。
2、痛觉：以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时作出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的结果。
3、温度觉：用盛有冷水(50C～100C)及热水(400C～450C)试管交替接触皮肤，嘱患者报告“冷”或“热”。
（二）深感觉检查
1、运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者指趾的两侧，上下移动50左右，让患者说出移动的方向。如发现有障碍可加大活动的幅度，或再试较大的关节。
2、位置觉：患者闭目，将患者一侧肢体放一定位置，让患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。
3、音叉振动觉：用128Hz的音叉，振动时置于病人的手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，注意感受的时限，两侧对比。
4、压觉：用不同的物体交替轻触或下压皮肤，令病人鉴别。
（三） 皮层感觉检查
1、触觉定位觉：患者闭目，以手指或其他物体轻触患者皮肤，嘱患者用手指点出刺激部位。
2、二点辨别觉：嘱患者闭目，用钝脚的两角规，将其两脚分开达到一定距离，接触病人皮肤，如患者能感觉到两点，则再缩小两脚的距离，一直到两脚的接触点被感觉成一点为止。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。
3、形体觉（实体觉）：患者闭目，可将常用物体如钥匙、钮扣等放在病人一侧手中，任其用单手抚摸和感觉，并说出物体名称和形状。左、右分试。
4、二元空间觉（图形觉）：让病人闭眼，用手指或笔杆在病人皮肤上划简单的图形如Ｏ△× 等，让病人辨别。
02年秋备课提示：参阅《神经病诊断学》
03年秋备课提示：参阅《神经系统疾病症候学》
| 5、重量觉：用重量不同(相差50％以上)的物体先后放入一侧手中令患者区别有深感觉障碍者不作此检查。
六、感觉障碍的定位诊断要点及临床意义
（一）周围神经型
1、末梢型：双侧、对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，伴相应区内运动及植物神经功能障碍，常见于多发性神经病。
2、神经干型：受损神经干支配区各种感觉呈条状障碍，伴相应区内运动和植物神功能障碍。
3、神经丛型：受损神经丛支配区各种感觉障碍，伴相应区内运动和植物神经功能障碍。
4、后根型：病侧节段性各种感觉障碍，伴根性疼痛，如脊髓髓外肿瘤所致脊神经后根、脊神经节病变。
（二）脊髓型
1、传导束型
后索型：病侧受损平面以下深感觉障碍、感觉性共济失调。
侧索型：病变对侧受损平面低1～2节段以下的痛、温觉障碍，但触觉和深感觉仍保存（分离性感觉障碍）。
脊髓半切型：损害平面以下同侧深感觉障碍和中枢性瘫痪，对侧痛、温觉障碍。
脊髓横断型：病变水平以下各种感觉障碍，伴有大小便障碍和截瘫/四肢瘫。
2、后角型：单侧或双侧节段性痛、温觉障碍。
3、前连合型（脊髓中央管型）：对称性、节段性痛温觉障碍。
4、马尾圆锥型
下部马尾型（S4-Co1）：感觉障碍限于马鞍区；
中部马尾(L4以下)型：整个下肢后部及前面膝关节附近以下感觉障碍；
上部马尾(L2以下)或全马尾型：马鞍和整个下肢感觉障碍，且绝不向上越过腹股沟。
圆锥型：圆锥型的损害与全马尾损害极相似，但可越过腹股沟。
（三）脑干型
1、延髓型
延髓外侧病变：交叉性和分离性感觉障碍，即病灶侧面部和对侧躯体的痛温觉障碍。
延髓内侧病变：对侧或双侧深感觉障碍，而无痛温觉障碍。
2、脑桥和中脑型：病灶对侧偏身各种感觉障碍，多有受损平面同侧脑神经瘫痪。
（四）丘脑型
受损时，出现丘脑综合征。病灶对侧偏身各种感觉障碍，深感觉和触觉障碍较痛温觉障碍更明显，伴丘脑痛、感觉过度、水肿、丘脑手等。
（五）内囊型
对侧偏身各种感觉障碍，常伴对侧偏瘫和偏盲。
（六）大脑皮层型（顶叶）
刺激性病变时，对侧局部感觉性癫痫。
破坏性病变时，多对侧单肢感觉障碍，复合觉和深感觉障碍较重；小病灶时，可有假性节段性感觉障碍。
（七）癔病性感觉障碍
全部感觉减低或丧失；
感觉障碍的分布与神经解剖的分布不同；
症状矛盾。
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